Para solicitar o reembolso, todos os documentos listados abaixo deverão estar devidamente relacionados, e encaminhados para o Plansaúde.  A solicitação de reembolso terá sua cobertura avaliada de acordo com o plano contrato e suas regiões de atuação e coberturas.

  • Formulário de solicitação de reembolso devidamente preenchido de forma legível (Formulário disponível para download abaixo)
  • Carta de solicitação de reembolso, de próprio punho do titular do plano;
  • Cópia da carteirinha Plansaúde do paciente;
  • Cópia do CPF do titular do plano;
  • Dados bancários do titular do plano para o crédito do reembolso;
  • Recibos originais contendo: nome completo do paciente; descrição de cada procedimento realizado e respectivo valor cobrado; carimbo e assinatura do profissional que realizou o procedimento, com CRM (quando médico) ou número do Conselho Regional Profissional correspondente, CPF e especialidade médica ou profissão;
  • Relatório médico contendo: nome completo do paciente; descrição de cada procedimento realizado; carimbo e assinatura do profissional que realizou o procedimento, com CRM (quando médico) ou número do Conselho Regional Profissional correspondente, CPF e especialidade médica ou profissão.

Prazo para solicitação

Em até 01 ano (a contar da data do recibo). Em caso de dúvida,  entre em contato conosco para esclarecimentos.

Prazo para pagamento

O prazo para pagamento do reembolso é de 30 dias corridos (após o registro do protocolo e recebimento de toda a documentação necessária), desde que não exista nenhuma pendência com os dados ou com a documentação apresentados

Quais os casos não serão aceitos pedidos de reembolso?

• Procedimentos realizados de forma particular, quando o contrato não possuir este tipo de cobertura;
• Cobrança de honorários, ex: anestesista, instrumentador e/ou auxiliar, quando fizer parte de equipe médica particular e o plano não prevê Livre Escolha;
• Diferença de valor para troca de acomodação superior;
• Procedimentos fora do Rol;
• Documentação inválida. Exemplos: RPS (Recibo Provisório de Serviço), cópia de recibo, recibo rasurado ou sem a informação do serviço prestado;
• Recibos de despesas que não estejam ligadas a Tabela de Referência da Assistência Médica, Hospitalar.  Exemplos: serviços de copa, telefone, táxi, entre outros.

Endereço para entrega da solicitação

Distrito Federal:
SHS Quadra 1 Bloco A Lojas 9/10, Asa Sul,  Hotel Nacional – Brasília DF

São Paulo:
Rod. SP 332- km 152,5 , Jd. Blumenau, Loja 1, Hospital Bom Samaritano – A. Nogueira – SP